Modello di informativa valido sia per le controversie per le quali la mediazione costituisce condizione di procedibilità, sia per le controversie per le quali la mediazione è facoltativa.

Io sottoscritto _____________ dichiaro di essere stato informato dall’Avv.____________________ ___________________________________, in ossequio a quanto previsto dall’art. 4, 3° comma del d.lgs, 4 marzo 2010, n. 28,
1.	 della  facoltà di esperire il procedimento di mediazione  previsto dal d.lgs. n. 28/2010 per tentare la risoluzione stragiudiziale della controversia insorta tra me e _____________ (indicazione della controparte) in relazione a ___________________(indicazione della lite); nonché dell’obbligo di utilizzare  il procedimento di mediazione previsto dal d.lgs. n. 28/2010 (ovvero per le materie ivi contemplate, i procedimenti previsti dal d.lgs n. 179/2007 o dall’art. 128-bis del d.lgs. n. 385/1993 e successive modificazioni), in quanto condizione di procedibilità del giudizio, nel caso che la controversia sopra descritta sia relativa a diritti disponibili in materia di condominio, diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da responsabilità medica e da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità, contratti assicurativi, bancari e finanziari.
2.	 della possibilità, qualora ne ricorrano le condizioni, di avvalersi del gratuito patrocinio a spese dello Stato per la gestione del procedimento;
3.	dei benefici fiscali connessi all’utilizzo della procedura,  ed in particolare:
 a) della possibilità di giovarsi di un credito d’imposta commisurato all’indennità corrisposta all’Organismo di mediazione fino a concorrenza di 500 euro, in caso di successo; credito ridotto della metà in caso di insuccesso; e delle circostanze che: 
b) tutti gli atti, documenti  e  i provvedimenti  relativi  al procedimento di mediazione sono esenti dall’imposta  di  bollo e da ogni spesa, tassa o diritto di qualsiasi specie e natura;  
c) che il verbale di accordo è esente dall’imposta di  registro entro il limite di valore di 50.000 euro e che in caso di valore superiore l’imposta è dovuta solo per la parte eccedente. 

Luogo e data, 

(Sottoscrizione dell’assistito)
(Sottoscrizione dell’Avvocato)